KARTA UCZESTNIKA ŚWIETLICY
Szkoła Podstawowa im. Bogdana Jańskiego w Krakowie
w roku szkolnym 2017/2018

I.	Podstawowe dane informacyjne:
1.Nazwisko i imię dziecka:.....................................................
2.Nazwisko, nazwiska i imiona rodziców /prawnych opiekunów/
  ..................................................................................
  ...................................................................................
3.Data urodzenia dziecka: ........................................................
4.Klasa  .....................
5.Miejsce zamieszkania: .........................................................
6.Numery telefonów: domowy ....................
Matka: ...........................    	Ojciec:  ...........................

W które dni tygodnia dziecko będzie przebywało w świetlicy? (Proszę wpisać poszczególne dni tygodnia) 
…………………………………………………………………………………………………………………..... 
 
W jakich godzinach? 
Poniedziałek ………………..………………… 
Wtorek …………………..………………… 
Środa …………………..………………… 
Czwartek ..……………………………… 
Piątek …………………..………………… 

  II. Informacje dotyczące sposobu odbierania dziecka ze świetlicy:

1.	OŚWIADCZENIE  O  ODBIERANIU  DZIECKA  ZE  ŚWIETLICY:
Oświadczamy, że będziemy tylko i wyłącznie osobiście odbierać własne dziecko ze świetlicy.
	...........................	...........................
	podpis matki	podpis ojca

2.	OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA ZE ŚWIETLICY
/wypełniają rodzice, którzy nie złożyli oświadczenia w pkt 7 i 8 /
...................................................................................
	imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa
...................................................................................
	imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa
...................................................................................
	imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa
...................................................................................
	imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa
...................................................................................
	imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa

Warunkiem wydania dziecka ze świetlicy szkolnej osobom wymienionym w pkt. 1 i 2 jest potwierdzenie tożsamości upoważnionej osoby przez nauczyciela świetlicy (np. na podstawie dowodu osobistego, prawa jazdy, paszportu).

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej upoważnioną przez nas osobę.

III. Informacje o uczuleniach, chorobach dziecka

1…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem oraz z procedurami obowiązującymi na świetlicy szkolnej oraz że zobowiązuję się do nich stosować.
Świetlica otwarta jest w godzinach 7.00 do 17.30.
Po godzinie 17.30, odpowiedzialność za dziecko przejmują rodzice /opiekunowie.
W przypadku nie odbierania dziecka do godziny 17.30 zostaje wdrożony pkt 12 i 13 procedury odbierania dzieci z zajęć świetlicowych.
Wyrażam zgodę na udzielenie pierwszej pomocy przedmedycznej w razie wypadku oraz na wezwanie pogotowia, jeśli będzie to konieczne.

Kraków,dn. ...................................            ……………....................................................................................
Czytelny podpis rodziców /opiekunów/